INTRODUÇÃO
As hepatites virais são um grave problema de saúde pública no mundo
e no Brasil. Segundo estimativas, bilhões de pessoas já tiveram
contado com vírus das hepatites e milhões são portadores crônicos.
As equipes de atenção básica têm papel relevante no diagnóstico e
no acompanhamento das pessoas portadoras – sintomáticas ou não
– de hepatites. Para que possam exercer esse papel é necessário que
as equipes estejam aptas a identificar casos suspeitos, solicitar exames
laboratoriais adequados e realizar encaminhamentos a serviços de referência
dos casos indicados.
EPIDEMIOLOGIA
As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos,
com tropismo primário pelo tecido hepático, que apresentam
características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais semelhantes,
porém, com importantes particularidades.
A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de região para região. No Brasil, também há grande variação regional na prevalência de cada um dos agentes etiológicos. As hepatites virais têm grande importância pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de complicações das formas agudas e crônicas.
A principal via de contágio do vírus da hepatite A é a fecal-oral; por contato inter-humano ou através de água e alimentos contaminados.Contribui para a transmissão a estabilidade do vírus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de vírus presente nas fezes dos indivíduos infectados. A transmissão parenteral é rara, mas pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia do período de incubação. A disseminação está relacionada com o nível sócio-econômico da população, existindo variações regionais de endemicidade de acordo com o grau de saneamento básico, de educação sanitária e das condições de higiene da população. Em regiões menos desenvolvidas as pessoas são expostas ao HAV em idades mais precoces, apresentando formas subclínicas ou anictéricas, que ocorrem, mais freqüentemente, em crianças em idade pré-escolar. A doença é autolimitada e de caráter benigno. Menos de 1% dos casos pode evoluir para hepatite fulminante. Este percentual é maior em pacientes acima dos 65 anos.
Pessoas que já tiveram hepatite A apresentam imunidade para esse tipo de agravo, mas permanecem susceptíveis às outras hepatites.
A transmissão do vírus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada uma doença sexualmente transmissível. A transmissão vertical (materno-infantil) também é causa freqüente de disseminação do HBV. De maneira semelhante às outras hepatites, as infecções causadas pelo HBV são habitualmente anictéricas. Apenas 30% dos indivíduos apresentam a forma ictérica da doença, reconhecida clinicamente. Aproximadamente 5% a 10% dos indivíduos adultos infectados cronificam. Caso
a infecção ocorra por transmissão vertical, o risco de cronificação dos recém-nascidos de gestantes com evidências de replicação viral (HBe- Ag reagente e/ou HBV DNA > 104) é de cerca de 70 a 90%, e entre 10 a 40% nos casos sem evidências de replicação do vírus. Cerca de 70 a 90% das infecções ocorridas em menores de 5 anos cronificam e 20 a 25% dos casos crônicos com evidências de replicação viral evoluem
para doença hepática avançada (cirrose e hepatocarcinoma).
O vírus da hepatite C (HCV) foi identificado por Choo e colaboradoresem 1989. O HCV é o principal agente etiológico da hepatite crônica anteriormente denominada hepatite não-A não-B. Sua transmissão ocorre principalmente por via parenteral. É importante ressaltar que, em percentual significativo de casos, não é possível identificar a via de infecção. São consideradas populações de risco acrescido para a infecção pelo HCV por via parenteral: indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usuários de drogas intravenosas ou usuários de cocaína inalada que compartilham os equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercings ou que apresentem outras formas de exposição percutânea (p. ex. consultórios odontológicos, podólogos, manicures, etc., que não obedecem as normas
de biossegurança). A transmissão sexual é pouco freqüente, com menos de 3% em parceiros estáveis e, ocorre principalmente em pessoas com múltiplos parceiros e com prática sexual de risco (sem uso de preservativo), sendo que a coexistência de alguma DST – inclusive o HIV – constitui-se em um importante facilitador dessa transmissão.
A transmissão de mãe para filho (vertical) é rara quando comparada à hepatite B. Entretanto, já se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmissão da doença para os recém-nascidos. A cronificação ocorre em 70 a 85% dos casos, sendo que, em média, um quarto a um terço deles evolui para formas histológicas graves no período de 20 anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. É importante destacar que o HCV já é o maior responsável por cirrose e transplante hepático no Mundo Ocidental.
A hepatite D é causada pelo vírus da hepatite delta (HDV), podendo apresentar-se como infecção assintomática, sintomática ou até com formas graves. O HDV é um vírus defectivo, satélite do HBV, que precisa do HBsAg para realizar sua replicação. A infecção delta crônica é a principal causa de cirrose hepática em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas da Itália, Inglaterra e na região amazônica do Brasil. Devido a sua dependência funcional em relação ao vírus da hepatite B, o vírus delta tem mecanismos de transmissão idênticos aos do HBV. Desta forma, a hepatite D pode ser transmitida através de solução de continuidade (pele e mucosa), relações sexuais desprotegidas, via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontológicos ou cirúrgicos, etc). A transmissão vertical pode ocorrer e depende da replicação do HBV. Outros líquidos orgânicos como sêmen, secreção vaginal e leite materno, também podem conter o vírus e constituir-se como fonte de infecção. Os portadores crônicos inativos são reservatórios importantes para a disseminação do vírus da hepatite delta em áreas de alta endemicidade de infecção pelo HBV.
O vírus da hepatite E (HEV) é de transmissão fecal-oral. Esta via de transmissão favorece a disseminação da infecção nos países em desenvolvimento, onde a contaminação dos reservatórios de água mantém a cadeia de transmissão da doença. A transmissão interpessoal não é comum. Em alguns casos os fatores de risco não são identificados. A doença é autolimitada e pode apresentar formas clínicas graves, principalmente em gestantes.
A vigilância epidemiológica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal e passivo, baseado na notificação dos casos suspeitos, dos casos confirmados e dos surtos de hepatites virais.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os quadros clínicos agudos das hepatites virais são muito diversificados, variando desde formas subclínicas ou oligossintomáticas até formas fulminantes. A maioria dos casos cursa com predominância de fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral e adinamia. Nos pacientes sintomáticos, o período de doença aguda se caracteriza pela presença de colúria, hipocolia fecal e icterícia. As aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) são marcadores sensíveis de lesão do parênquima hepático, porém não são específicas para nenhum tipo de hepatite. A elevação da ALT/TGP geralmente é maior que da AST/TGO e já é encontrada durante o período prodrômico. Níveis mais elevados de ALT/TGP quando presentes não guardam correlação direta com a gravidade da doença. As aminotransferases, na fase mais aguda da doença, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade. Também são encontradas outras alterações inespecíficas como elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina e discreta linfocitose – eventualmente com atipia linfocitária.
A hepatite crônica é assintomática ou oligossintomática na grande maioria dos casos. De modo geral, as manifestações clínicas aparecem apenas em fases adiantadas de acometimento hepático. Muitas vezes o diagnóstico é feito ao acaso, a partir de alterações esporádicas de exames de avaliação de rotina ou da triagem em bancos de sangue.
Não existem manifestações clínicas ou padrões de evolução patognomônicos dos diferentes agentes. O diagnóstico etiológico só é possível por meio de exames sorológicos e/ou de biologia molecular.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Os testes de função hepática, especialmente os níveis séricos da ALT/ TGP e AST/TGO, apesar de serem indicadores sensíveis do dano do parênquima hepático, não são específicos para hepatites. Os exames específicos para o diagnóstico do tipo de infecção são os sorológicos e os de biologia molecular.
TRATAMENTO
Hepatite Aguda
Não existe tratamento específico para as formas agudas das hepatites virais. O prognóstico é muito bom para hepatite A e E e a evolução resulta em recuperação completa. O uso de medicações sintomáticas para vômitos e febre deve ser realizado quando pertinente. Entretanto, faz-se necessária a máxima atenção quanto às medicações utilizadas, já
que se deve evitar o emprego de drogas que tenham potencial hepatotóxico.
O repouso é medida imposta pela própria condição do paciente. A sua duração e intensidade, se absoluto ou não, são questões muito discutidas. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até praticamente a normalização das aminotransferases, liberando-se progressivamente o paciente para atividades físicas. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso popular, porém seu maior benefício é ser mais agradável para o paciente anorético. De forma prática, deve ser recomendado que o próprio paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitação alimentar. A única restrição está relacionada à ingestão de álcool, que deve ser suspensa por seis meses, no mínimo, preferencialmente, por um ano. As drogas consideradas “hepatoprotetoras”, associadas ou não a complexos vitamínicos, não tem nenhum valor terapêutico. A administração de vitamina K durante um a três dias pode ser recomendada nos casos de queda da atividade de protrombina devido à absorção intestinal inadequada desta vitamina. A administração de corticosteróide é totalmente contra-indicada.
As duas primeiras consultas terão um intervalo de duas semanas para acompanhamento clínico, independente de resultado de exames. As consultas subseqüentes devem ser realizadas a intervalos de quatro semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial com dosagem de aminotransferases, tempo de protrombina, bilirrubinas e albumina com o mesmo intervalo, até a detecção de duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas. No início do acompanhamento, realiza-se adicionalmente a dosagem de gama-GT, fosfatase alcalina e proteínas totais e frações. Estes testes são repetidos a cada quatro semanas, ou em intervalos menores de acordo com o quadro clínico do paciente. O critério de alta inclui:
• Remissão dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e sintomas digestivos vagos;
• Normalização das bilirrubinas;
• Normalização do tempo de protrombina;
• Normalização das aminotransferases, com pelo menos duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas,devido à possibilidade de recrudescência.
Hepatite Crônica
É importante que no nível de atenção básica o atendimento seja, desde o início, voltado para ações simples que reduzam a chance de progressão para cirrose ou câncer de fígado, modificando ou desacelerando a história natural da doença. Nesse sentido a orientação para o não consumo de bebidas alcoólicas, prevenção da co-infecção com HIV, controle de distúrbios metabólicos como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes são essenciais. Cabe diagnóstico precoce, adequado encaminhamento para nível de média ou alta complexidade, de acordo com a necessidade, e orientação para evitar a transmissão domiciliar – não compartilhamento de utensílios e objetos de higiene contaminados com sangue (escova de dente, barbeadores).
Uma parcela dos casos de hepatite crônica necessitará de tratamento, cuja indicação baseia-se no grau de acometimento hepático observado por exame anátomopatológico do tecido hepático obtido por biópsia. O principal marcador de lesão hepática são as aminotransferases. Pacientes sem manifestações de hepatopatia e com aminotransferases normais devem ser avaliados clinicamente e repetir os exames a cada seis meses. O tratamento da hepatite B crônica está indicado nas seguintes situações:
• Idade superior a 2 anos;
• HBsAg (+) por mais de seis meses;
• HBeAg (+) ou HBV-DNA > 104 cópias/ml (fase de replicação);
• ALT/TGO > 2 vezes o limite superior da normalidade;
• Ter realizado, nos últimos 24 meses, biópsia hepática onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatória de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificação Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 da classificação da Sociedade Brasileira de Patologia) e presença de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classificações Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia); ausência de contra-indicação ao tratamento.
O tratamento da hepatite C crônica está indicado nas seguintes
situações:
a) Ser portador do vírus da hepatite C (HCV) identificado por detecção do RNA por técnicas moleculares de amplificação;
b) Ter realizado, nos últimos 24 meses, biópsia hepática onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatória de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificação Metavir ou atividade portal ou
peri-septal grau 2 da classificação da Sociedade Brasileira de Patologia) e presença de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classificações Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia);
c) Ter mais de 12 anos;
d) Ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de neutrófilos acima de 1.500/mm3.
Os pacientes poderão ser candidatos ao tratamento com interferon peguilado se estiverem enquadrados, além dos critérios gerais mencionados acima, nos seguintes critérios:
a) Ser portador do vírus da hepatite C do genótipo 1, utilizando-se técnicas de amplificação do RNA do HCV e posterior caracterização genotípica;
b) Ter realizado, nos últimos 24 meses, biópsia hepática onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatória de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificação Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 da classificação da Sociedade Brasileira de Patologia) e presença de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classificações Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia);
c) Ter entre mais de doze anos;
d) Ter contagem de plaquetas acima de 75.000/mm3 e de neutrófilos
acima de 1.500/mm3.
IMUNIZAÇÃO
Existem vacinas contra hepatite A e B e imunoglobulina contra hepatite
B. Não existe vacina ou imunoglobulina contra hepatite C, o que
reforça a necessidade de um controle adequado da cadeia de transmissão
no domicílio e na comunidade, bem como entre populações
de risco acrescido, através de políticas de redução de danos.
Vacina contra hepatite A
A vacina de vírus inativado contra a hepatite A está disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE)/SUS para as seguintes situações:
• Pessoas com hepatopatias crônicas, suscetíveis à hepatite A;
• Receptores de transplantes alogênicos ou autólogos, após transplante de medula óssea;
• Candidatos a receber transplantes autólogos de medula óssea, antes da coleta, e doadores de transplante alogênico de medula óssea;
• Doenças que indicam esplenectomia.
A imunização contra a hepatite A é realizada em duas doses, com intervalo
de 30 dias entre elas.
Vacina contra hepatite B
A vacina contra hepatite B está disponível no SUS para as seguintes situações:
Faixas etárias específicas:
• Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o parto;
• Crianças e adolescentes entre um a 19 anos de idade.
Para todas as faixas etárias:
• Doadores regulares de sangue;
• Populações indígenas;
• Comunicantes domiciliares de portadores do vírus da hepatite B;
• Portadores de hepatite C;
• Usuários de hemodiálise;
• Politransfundidos;
• Hemofílicos;
• Talassêmicos;
• Portadores de anemia falciforme;
• Portadores de neoplasias;
• Portadores de HIV (sintomáticos e assintomáticos);
• Usuários de drogas injetáveis e inaláveis;
• Pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças armadas, etc); carcereiros de delegacias e penitenciárias;
• Homens que fazem sexo com homens;
• Profissionais do sexo;
• Profissionais de saúde;
• Coletadores de lixo hospitalar e domiciliar;
• Bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários envolvidos em atividade de resgate.
Em recém-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo após o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmissão vertical. Caso isso não tenha sido possível, iniciar o esquema o mais precocemente possível, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Saúde. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendário básico.
A imunização contra a hepatite B é realizada em três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). Algumas populações como imunocomprometidos, portadores de insuficiência renal em programas de hemodiálise e alguns bebês prematuros, devem fazer uso de esquemas especiais.
Imunoglobulina Humana anti-hepatite tipo B
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB), disponível nos CRIE, é indicada para pessoas não vacinadas, após exposição ao vírus da hepatite B, nas seguintes situações:
• Vítimas de abuso sexual;
• Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B;
• Vítimas de exposição sangüínea (acidente pérfuro-cortante ou exposição de mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco;
• Recém-nascidos de mãe sabidamente portadora do HBV.Pacientes que receberam a IGHAHB devem iniciar ou completar o esquema de imunização contra a hepatite B.
Equipe:
Aléxa Sabrina Vieira
Ana Thaline Pereira
Regina Mara Bezerra
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Segundo pesquisa realizada pelos estudantes do curso de oncologia geriátrica, a taxa bruta de mortalidade, em homens em algumas localização primarias- Brasil.
